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Mercredi 18 Octobre 2017
Saint Luc

Fiche sanitaire cantine

CANTINE SCOLAIRE

VINGRAU

2017-2018

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

  1. ENFANT

NOM : ………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………….................

Date de Naissance : ………………………………………………………………...

  1. RESPONSABLE DE L’ENFANT

NOM :………………………… Prénom : ……………………………

Adresse : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

Tel fixe : ….…............ Tel portable : …................ Adresse mail : ......................

NOM et Tel. du Médecin Traitant : ………………………………………………

  1. VACCINATION

Vaccins Oui Non Dates des Vaccins dates

Obligatoires derniers recommandés

rappels

Diphtérie Hépatite B

Tétanos ROR

Poliomyélite Coqueluche

Ou DT polio Autres (préciser)

Ou Tétracoq

BCG

COPIE DU CARNET DE SANTE

SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE

CONTRE-INDICATION

  1. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’enfant suit-il un traitement ? OUI NON

Allergies : ASTHME OUI NON

MEDICAMENTEUSES OUI NON

ALIMENTAIRES OUI NON

AUTRES…………………………………………………………………