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Mercredi 23 Août 2017
Sainte Rose

Inscription NAS

Zone de Texte:  ANNEE SCOLAIRE 2016/2017

DEMANDE D’INSCRIPTION

AUX NOUVELLES ACTIVITES PERSICOLAIRES

NOM – PRENOM DE L’ELEVE (en lettre capitale)………………………………………………….

Date & lieu de naissance……………………………………………………………………………….

Adresse…………………………………………………………………………………………………………..

N°Tél domicile……………………………………………………………………………………………….

Etablissement fréquenté………………………………………..Classe……………………………

*********************

Père :

N° Portable……………………………………………………………………………………………………..

Profession ………………………………………………………………………………………………………

Nom - adresse & N°Tél de l’employeur…………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

*********************

Mère :

N° Portable……………………………………………………………………………………………………..

Profession ……………………………………………………………………………………………………..

Nom – adresse & N°Tél de l’employeur…………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

*********************

Document à fournir :

- Fiche de renseignement

- Quotient familiale CAF

- Copie des vaccins

- Certificat médicale si établissement d’un PAI

Fait le

Signature

Le Responsable légal de l’enfant, reconnaît avoir lu et approuvé le règlement de fonctionnement du service.