CANTINE SCOLAIRE
VINGRAU
2018-2019
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
- ENFANT
NOM : ………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………..
Date de Naissance : …………………………………………………………………
- RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM :………………………… Prénom : ……………………………
Adresse : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Tel fixe : ….…………… Tel portable : ………………. Adresse mail : ………………….
NOM et Tel. du Médecin Traitant : ………………………………………………
- VACCINATION
Vaccins Oui Non Dates des Vaccins dates
Obligatoires derniers recommandés
rappels
Diphtérie Hépatite B
Tétanos ROR
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
COPIE DU CARNET DE SANTE
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE
CONTRE-INDICATION
- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement ? OUI NON
Allergies : ASTHME OUI NON
MEDICAMENTEUSES OUI NON
ALIMENTAIRES OUI NON
AUTRES…………………………………………………………………