Inscription Etude surveillée

ANNEE SCOLAIRE 2016-2017

DEMANDE D’INSCRIPTION A L’ETUDE SURVEILLEE

ECOLE COMMUNALE

DE VINGRAU

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SOIR DE 17H00 A 18H30 (lundi, mardi, jeudi, vendredi)

Je soussigné…………………………………………………………………………………………………

Demeurant à Vingrau :

N° téléphone :

Domicile …………………. travail du Père…………… travail de la Mère……………..

Portable………………………

Demande l’inscription de mon enfant :

NOM :………………………………………………………………………………………………………..

PRENOMS :...................................................................................................................................................

DATE DE NAISSANCE :.................................................................................................................................................

A L’ETUDE SURVEILLEE DE L’ECOLE DE VINGRAU

En cas d’empêchement, je désigne les personnes MAJEURES suivantes (qui devront se munir

d’une pièce d’identité) pour prendre mon enfant :

- NOM………………………………………… N° de téléphone………………………………...

Adresse……………………………………… Date de Naissance……………………………..

- NOM………………………………………… N° de téléphone………………………………...

Adresse……………………………………… Date de Naissance……………………………..

- NOM………………………………………… N° de téléphone………………………………...

Adresse……………………………………… Date de Naissance……………………………..

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

Nom :…………………………………………………….. N° de téléphone……………………………..

MEDECIN TRAITANT :

Nom……………………………………………………… N° de Téléphone…………………………...

INSCRIPTION DE VOTRE ENFANT POUR L’ANNEE SCOLAIRE 2016/2017

· 4 JOURS/SEMAINE

OU

· 2 JOURS/SEMAINE

A Vingrau le

SIGNATURE DES PARENTS

A RETOURNER A L’ACCUEIL DE LA MAIRIE AVANT LE 30 JUIN 2016