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Dimanche 18 Novembre 2018
Sainte Aude

Fiche d'inscription garderie

Zone de Texte:  ANNEE SCOLAIRE 2018/2019

DEMANDE D’INSCRIPTION

L’ACCUEIL PERISCOLAIRE -6 ANS

NOM – PRENOM DE L’ELEVE (en lettre capitale)………………………………………………….

Date & lieu de naissance……………………………………………………………………………….

Adresse…………………………………………………………………………………………………………..

N°Tél domicile……………………………………………………………………………………………….

Etablissement fréquenté………………………………………..Classe……………………………

*********************

Père :

N° Portable……………………………………………………………………………………………………..

Profession ………………………………………………………………………………………………………

Nom - adresse & N°Tél de l’employeur…………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

*********************

Mère :

N° Portable……………………………………………………………………………………………………..

Profession ……………………………………………………………………………………………………..

Nom – adresse & N°Tél de l’employeur…………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

*********************

Document à fournir :

- Fiche de renseignement

- Quotient familiale CAF

- Copie des vaccins

- Certificat médicale si établissement d’un PAI

Fait le

Signature

Le Responsable légal de l’enfant, reconnaît avoir lu et approuvé le règlement de fonctionnement du service.

PERISCOLAIRE – 6 ans

VINGRAU

2018-2019

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

  1. ENFANT

NOM : ………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………….................

Date de Naissance : ………………………………………………………………...

  1. RESPONSABLE DE L’ENFANT

NOM :………………………… Prénom : ……………………………

Adresse : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

Tel fixe : ….…............ Tel portable : …..................... Tel bureau : ...................

NOM et Tel. du Médecin Traitant : ………………………………………………

  1. VACCINATION

Vaccins Oui Non Dates des Vaccins dates

Obligatoires derniers recommandés

rappels

Diphtérie Hépatite B

Tétanos ROR

Poliomyélite Coqueluche

Ou DT polio Autres (préciser)

Ou Tétracoq

BCG

COPIE DU CARNET DE SANTE

SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE

CONTRE-INDICATION

  1. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

L’enfant suit-il un traitement ? OUI NON

Allergies : ASTHME OUI NON

MEDICAMENTEUSES OUI NON

ALIMENTAIRES OUI NON

AUTRES…………………………………………………………………